Selon une nouvelle étude, les personnes âgées qui ont opté pour des régimes d'assurance-maladie privés ne devraient pas hésiter à repousser les refus d'autorisation préalable.
Sur les 35 millions de demandes d'inscriptions à Medicare Advantage demandant une autorisation préalable pour des services de santé ou des médicaments en 2021, deux millions de ces demandes ont été totalement ou partiellement refusées, selon une nouvelle analyse de la Kaiser Family Foundation (KFF), une organisation à but non lucratif.
Mais sur les 11% de cas contestés, les assureurs ont annulé plus de 4 sur 5 (82%) de leurs décisions initiales, selon le rapport.
Les résultats indiquent que le processus d'approbation peut créer des obstacles inutiles pour que les patients reçoivent des soins médicaux et soulignent que les personnes âgées peuvent vouloir passer plus de temps à magasiner pour ces plans populaires afin d'éviter ces tracas.
"La fréquence élevée de résultats favorables en appel soulève des questions quant à savoir si une plus grande part des déterminations initiales aurait dû être approuvée", ont écrit Jeannie Fuglesten Biniek, directrice associée du KFF, programme sur la politique d'assurance-maladie et Nolan Sroczynski, analyste de données KFF.
«Cela pourrait refléter des demandes initiales qui n'ont pas fourni la documentation nécessaire. Dans les deux cas, les soins médicaux qui ont été ordonnés par un prestataire de soins de santé et finalement jugés nécessaires ont potentiellement été retardés en raison de l'étape supplémentaire consistant à faire appel de la décision d'autorisation préalable initiale, ce qui peut avoir des effets négatifs sur la santé des bénéficiaires », ont conclu les auteurs.
Ne prenez pas non pour une réponse
Le cerceau de préautorisation affecte principalement les personnes inscrites aux plans Medicare Advantage, une version privatisée et gérée des soins du programme traditionnel Medicare.
En 2022, pratiquement tous les inscrits à Medicare Advantage (99 %) étaient inscrits à un plan qui nécessitait une autorisation préalable pour certains services. Le plus souvent, les services plus coûteux, tels que la chimiothérapie ou les séjours dans des établissements de soins infirmiers qualifiés, nécessitent une autorisation préalable, selon l'étude de KFF, qui a examiné les données de 515 contrats Medicare Advantage, représentant 23 millions d'inscrits à Medicare Advantage.
L'autorisation préalable de couverture d'assurance existe depuis longtemps. C'est une façon pour les assureurs de limiter leurs coûts en procédant à un dépistage pour soi-disant vérifier que les personnes ne se voient pas prescrire des procédures et des services qui ne sont pas médicalement nécessaires.
"Les assureurs diffèrent sur la façon dont ils utilisent la pré-autorisation", a déclaré Biniek à Yahoo Finance. "J'ai été surpris de voir à quel point il y avait des variations entre les plans ou entre les assureurs."
Par exemple, le taux de refus variait de 3 % pour Anthem et Humana à 12 % pour CVS (Aetna) et Kaiser Permanente, ont découvert les chercheurs. La part des refus faisant l'objet d'un appel était presque deux fois plus élevée pour CVS (20 %) et Cigna (19 %) que la moyenne (11 %). Alors qu'une part nettement inférieure (1%) des refus de Kaiser Permanente ont fait l'objet d'un appel.
Pour être clair, une fraction (380,000 10) de ces procédures et services qui ont reçu le feu vert lorsque les patients ont été repoussés n'étaient que partiellement couverts. Une demande d'autorisation préalable, par exemple, peut avoir inclus XNUMX séances de thérapie, mais seulement cinq ont été approuvées, ont découvert les chercheurs.
Pourtant, "les personnes qui passent par ce processus d'appel réussissent souvent", a déclaré Biniek. "Nous ne savons pas si c'est parce que les personnes qui choisissent de faire appel ont le meilleur argument à présenter, mais il peut y avoir plus de possibilités pour que certaines de ces demandes soient finalement approuvées."
Medicare Advantage vs Medicare traditionnel
Alors que l'assurance-maladie traditionnelle nécessite rarement une autorisation préalable pour les services de santé ou les médicaments, le grand attrait des plans Medicare Advantage est qu'ils offrent généralement une certaine couverture pour les prestations non incluses dans l'assurance-maladie traditionnelle, telles que les lunettes, la couverture dentaire et les cours de fitness.
Environ un bénéficiaire de Medicare sur quatre (24%) inscrit à un plan Medicare Advantage a cité ses avantages supplémentaires pour choisir son plan, selon l'assurance maladie biennale 2022 du Commonwealth Fund. Sondage de 1,605 20 adultes inscrits à Medicare. Un sur cinq (XNUMX%) a également indiqué une limite sur les dépenses personnelles comme principale raison de leur choix.
"C'est l'un des grands compromis que les gens font lorsqu'ils choisissent Medicare Advantage", a déclaré Biniek.
Mais beaucoup le font. L'année dernière, près de la moitié (48%) des bénéficiaires éligibles de Medicare, soit 28.4 millions de personnes sur 58.6 millions de bénéficiaires de Medicare au total, étaient inscrits à des plans Medicare Advantage.
Les acheteurs de Medicare Advantage doivent se renseigner sur la politique de préautorisation
Ainsi, une façon d'aider à éviter la peine de faire appel des pré-autorisations refusées est de rechercher ces exigences parmi les différents plans Medicare Advantage lorsque les personnes âgées cherchent à s'inscrire, a déclaré Biniek.
Dans le cadre de sa surveillance des plans Medicare Advantage, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) exigent que ces assureurs soumettent des données pour chaque contrat Medicare Advantage qui incluent le nombre de décisions d'autorisation préalables prises au cours d'une année et si la demande a été approuvée. . Les assureurs sont en outre tenus d'indiquer le nombre de décisions initiales qui ont fait l'objet d'un appel et le résultat de ce processus.
"Le rapport Kaiser n'inclut pas les raisons des refus, mais d'autres études ont montré que les documents manquants et les erreurs de codage médical sont courants", Philip Moeller, expert en matière d'assurance-maladie et de sécurité sociale et auteur principal du "Obtenez ce qui est à vous" série de livres sur la sécurité sociale, l'assurance-maladie et les soins de santé, a déclaré à Yahoo Finance.
La raison pour laquelle le rapport ne couvre pas les détails des refus : les assureurs Medicare Advantage ne sont pas tenus d'indiquer la raison pour laquelle un refus a été émis dans le rapport au CMS, par exemple si le service n'a pas été jugé médicalement nécessaire, si une documentation insuffisante a été fournie ou autre les exigences de couverture n'étaient pas remplies, selon les chercheurs.
"Lorsqu'il est refusé, ils doivent en dire la raison au patient", a déclaré Biniek. « S'ils sont refusés, cela vaut la peine de parler à leur fournisseur et de faire un suivi auprès de l'assureur pour s'assurer qu'ils comprennent pourquoi.
La bonne nouvelle est que l'administration Biden a recommandé des modifications du processus d'approbation. En décembre, le CMS a publié deux règles exigeant que les plans Medicare Advantage réorganisent le processus électronique qu'ils utilisent pour approuver les services médicaux et les ordonnances.
Les dispositions de la première règle proposée visent à améliorer l'utilisation des processus électroniques d'autorisation préalable, ainsi que la rapidité et la transparence des décisions, et s'appliquent à Medicare Advantage et à certains autres assureurs. Le deuxième règle proposée clarifie les critères qui peuvent être utilisés par les régimes Medicare Advantage lors de la mise en place de politiques d'autorisation préalable et la période de validité d'une autorisation préalable.
"Pour l'avenir, les assureurs Medicare Advantage ont été mis en demeure par le CMS et le Congrès d'améliorer considérablement leur processus d'autorisation préalable", a déclaré Moeller. «Les choses vont donc probablement s'améliorer, mais bien sûr, cela ne réconforte pas les personnes injustement privées de soins. Le message ici est que les appels fonctionnent et que les gens devraient repousser plus souvent les décisions défavorables.
Kerry est journaliste principal et chroniqueur chez Yahoo Finance. Suivez-la sur Twitter @kerryhannon.
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Source : https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html