Partie IV – Paiement basé sur la valeur

Il s'agit du quatrième et dernier volet de ma série sur le rapport de février 2023 du Health Affairs Council on Health Care Spending and Value, "Une feuille de route pour l'action.” Chaque article détaille l'un des quatre domaines prioritaires du rapport, qui comprend des recommandations sur la manière dont les États-Unis peuvent adopter une approche plus délibérée pour modérer la croissance des dépenses de santé tout en maximisant la valeur. J'ai été coprésident de cette initiative, avec l'ancien commissaire de la FDA, le Dr Margaret Hamburg. Ce dernier article décrit nos actions recommandées sur le paiement basé sur la valeur. Cliquez ici pour lire Partie I, Partie II ainsi que Partie III.

Au cours des dernières années, le secteur des soins de santé a subi un changement culturel vers non seulement la priorité à une meilleure valeur et des soins plus complets, mais aussi dans la façon dont ces services sont payés. L'époque des modèles de paiement strictement rémunérés à l'acte – où les médecins ou les centres de santé sont payés pour chaque service individuel fourni – se raréfie. Et les modèles de paiement basés sur la valeur sont entrés dans le giron des secteurs public et privé.

Dans un effort pour réduire les coûts de santé en croissance rapide, les modèles de soins et de paiement basés sur la valeur ont attiré beaucoup d'attention pour leur potentiel à réduire les coûts tout en améliorant simultanément les résultats. Ces modèles se présentent sous diverses formes et tailles, combinant des arrangements innovants qui privilégient la qualité des soins plutôt que la quantité des services fournis. Certains exemples de ces modèles incluent le paiement groupé, les organisations de soins responsables et même la capitation mondiale complète.

Mais l'émergence de modèles de paiement basés sur la valeur n'est pas allée sans difficultés.

En fait, les avantages de la mise en œuvre de ces types de modèles ont été modestes et, jusqu'à présent, n'ont pas entraîné d'économies importantes pour les payeurs, les prestataires ou les patients. Et en raison de la complexité et de la variabilité de ces modèles de paiement uniques - bien que créant un environnement propice à l'innovation - il existe très peu de données pouvant être utilisées pour suivre les progrès ou les meilleures pratiques.

A ce jour, la plupart un article s'est concentré sur les économies attribuables aux organisations de soins responsables (ACO), qui ont été créées en vertu de la loi de 2010 sur les soins abordables. Des études ont montré que les économies de Medicare vont d'un peu moins de 1 % à plus de 6 % des dépenses totales par personne. Et résultats de la recherche sont mitigés lors de l'examen des économies réalisées grâce aux modèles de paiement groupés. Il y a encore moins de données disponibles sur les modèles de capitation, probablement en raison du fait qu'il y a si peu de systèmes de prestation aux États-Unis qui reçoivent des paiements par capitation comme principale source de remboursement.

Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) estiment qu'ils doivent réorganiser leur approche du paiement basé sur la valeur, en s'appuyant sur les enseignements tirés des premiers modèles. Comme l'ont expliqué les dirigeants de la CMS dans un 2021 Affaires de santé pièce, offrir trop de modèles rendait le paiement basé sur la valeur «trop complexe» et créait parfois «des incitations opposées, voire contradictoires». De plus, la nature volontaire des modèles «limite les économies potentielles et la pleine capacité de tester une intervention, car les participants s'inscrivent lorsqu'ils pensent qu'ils en bénéficieront financièrement, et se retirent (ou ne rejoignent jamais) lorsqu'ils pensent qu'ils risquent de subir des pertes. .” En effet, plus de la moitié des paiements de soins de santé sont toujours basés sur la rémunération à l'acte.

Les critiques n'hésitent pas à affirmer que des économies modestes résultent de défauts fondamentaux dans la réforme des paiements axée sur la valeur, mais le Conseil des affaires de santé sur les dépenses et la valeur des soins de santé estime que le manque d'économies pourrait être le résultat de problèmes de conception et de mise en œuvre qui exigent enquête et expérimentation. . En fin de compte, le Conseil a constaté qu'il était clairement nécessaire d'examiner plus avant la capacité des modèles de paiement fondés sur la valeur à réduire considérablement le coût des services de santé, reconnaissant qu'ils peuvent jouer un rôle essentiel dans le développement d'un système de soins de santé financièrement responsable.

Malgré les économies minimes signalées, nous sommes optimistes quant au fait que l'expérimentation continue du paiement basé sur la valeur donnera des résultats positifs. De plus, les paiements fondés sur la valeur sont la seule approche parmi nos recommandations qui peut agir simultanément sur les quatre leviers à l'origine de la croissance des dépenses de santé : 1) le prix des soins, 2) le volume des soins, 3) la combinaison de services et 4) la croissance des dépenses de santé. prix et volumes.

Voici nos quatre recommandations pour piloter la mise en œuvre future de ces modèles :

1. Moins de modèles et un meilleur alignement entre les payeurs: Le Conseil soutient le Center for Medicare and Medicaid Innovation pour limiter le nombre de modèles de paiement basés sur la valeur utilisés. Le Conseil encourage également une plus grande collaboration publique et privée – en particulier sur une base locale et régionale – pour choisir et mettre en œuvre un nombre limité de modèles qui répondent aux besoins plus spécifiques de nos communautés.
2. Des incitations plus fortes pour les patients : Le Conseil recommande que les patients soient de plus en plus incités à obtenir des soins fondés sur la valeur auprès d'entités telles que des systèmes de prestation responsables ou des groupes de prestataires. Ces incitations pourraient éventuellement inclure le « verrouillage » des patients ou des membres à un système de prestation spécifique qui est responsable de leurs soins.
3. Niveaux accrus de risque financier et clinique pour les bénéficiaires: Le Conseil soutient un risque financier accru, ce qui signifie augmenter la part des économies ou des pertes dont les bénéficiaires sont responsables et augmenter l'étendue des services pour lesquels les bénéficiaires sont à risque, ce qui augmentera la flexibilité du système de prestation. Cela donnera aux systèmes de prestation plus de spécificité pour déterminer comment traiter et gérer leurs populations de patients et pour le faire de manière plus efficace et efficiente.
4. Exploration d'incitatifs pour aborder les déterminants non médicaux de la santé : Le Conseil reconnaît que de nombreux facteurs sociaux non médicaux influent sur la façon dont les patients naviguent dans les services de soins de santé et, en fin de compte, sur les résultats de santé. Déjà, certains payeurs et systèmes de santé expérimentent la fourniture d'un soutien aux patients pour accéder à des services tels que le logement, la nourriture et les systèmes de transport. Nous avons recommandé que ces incitatifs soient offerts plus largement.

À la base de chacune de ces recommandations se trouve la reconnaissance que les soins de santé s'étendent au-delà des quatre murs de nos cliniques et hôpitaux. Les facteurs sociaux ou les déterminants non médicaux de la santé sont inextricablement liés aux résultats de santé et peuvent déterminer quand et à quelle fréquence les patients demandent des soins.

L'une des nombreuses forces des modèles de soins fondés sur la valeur est la capacité de s'attaquer aux facteurs non médicaux des mauvais résultats de santé et de fournir aux patients des soins de meilleure qualité, plus accessibles et plus abordables. De nombreuses organisations fondées sur des valeurs dans les secteurs public et privé sont déjà en tête ici.

Par exemple, des entreprises comme Monogramme Santé - une entreprise que j'ai aidé à démarrer en 2019 (et dont je suis actuellement président) - utilise des modèles de soins basés sur la valeur pour transformer les soins rénaux et a développé des cadres très prometteurs dans lesquels ils sont en mesure d'améliorer les résultats pour les patients tout en réduisant les coûts et en améliorant l'accès.

Quand j'ai demandé comment Monogram avait si bien réussi, voici ce que le PDG Mike Uchrin m'a dit :

« Le modèle de soins basé sur la valeur de Monogram fonctionne parce que nous avons soigneusement développé nos interventions cliniques pour nous concentrer sur des parcours de soins très spécifiques basés sur des preuves, qui ont été démontrés dans la recherche clinique pour améliorer les résultats de santé des patients. Cependant, l'aspect le plus important qui a conduit à l'adoption généralisée du modèle de soins basé sur la valeur de Monogram est que nous avons structuré nos solutions de soins financiers et cliniques pour répondre aux besoins réglementaires, cliniques et financiers des produits d'assurance avec les taux de prévalence les plus élevés d'insuffisance rénale. et maladie polychronique – Medicare Advantage, plans de besoins spéciaux éligibles doubles et plans d'expansion de Medicaid. Étant donné que nous assumons une responsabilité réglementaire programmatique clé dans notre modèle de soins basé sur la valeur, comme celle de la gestion des cas complexes et des maladies ainsi que la gestion de la thérapie médicamenteuse, les plans de santé parrainés par le gouvernement sont en mesure d'accélérer l'adoption car nous intégrons efficacement les services de prestation de soins de Monogram. dans leurs offres financières, leur réseau de fournisseurs ainsi que les modèles de programmes de soins cliniques.   

La plateforme de soins basée sur la valeur de Monogram éduque et soutient les patients tout en fournissant des services de soins complets et multidisciplinaires pour les maladies rénales chroniques, les maladies rénales en phase terminale et d'autres affections polychroniques. Ce modèle privilégie la valeur et la qualité des services. Et, ce faisant, ils rendent le traitement plus abordable et placent l'expérience du patient au premier plan.

Pour ces entreprises innovantes et modernes, il ne s'agit pas seulement d'économiser de l'argent. Il s'agit également d'offrir une meilleure qualité et un meilleur accès aux soins. Et c'est là la véritable valeur des soins fondés sur la valeur : la capacité de changer la façon dont les patients naviguent dans l'industrie des soins de santé et de rendre les soins de santé plus accessibles et abordables.

Je pense que le potentiel des modèles de paiement basés sur la valeur est immense. Et, si nous donnons la priorité aux quatre recommandations clés du Conseil, ces modèles ont le potentiel de réduire systématiquement les coûts globaux des services de soins de santé tout en améliorant les coûts, les expériences et les parcours de santé des patients individuels.