Partie III – Cibles de croissance des dépenses

Il s'agit du troisième d'une série en quatre parties sur le rapport récemment publié par le Conseil des affaires de santé sur les dépenses et la valeur des soins de santé, "Une feuille de route pour l'action.” Chaque article détaille l'un des quatre domaines prioritaires du rapport, qui fournit des recommandations sur la manière dont les États-Unis peuvent adopter une approche plus délibérée pour modérer la croissance des dépenses de santé tout en maximisant la valeur. La troisième partie porte sur nos recommandations concernant l'établissement d'objectifs de croissance des dépenses. Lire les parties un et deux ici ainsi que ici.

La Conseil des affaires de santé sur les dépenses et la valeur des soins de santé considéraient les États comme des laboratoires d'expérimentation et d'innovation politiques. Un domaine sur lequel les membres du Conseil ont passé du temps à enquêter, avec des présentations d'experts au cours de plusieurs réunions, est les efforts de l'État pour fixer des objectifs de croissance des dépenses. Deux États en particulier sont en tête dans ce domaine : le Maryland et le Massachusetts.

L'exemple du Maryland

Le Maryland a une longue histoire de fixation d'objectifs de croissance qui remonte aux années 1970, lorsqu'il a établi la tarification de tous les payeurs pour les paiements des hôpitaux. Activé par une dérogation à Medicare, le Maryland a été exempté de certaines réglementations fédérales en matière de soins de santé en échange de la garantie que les paiements des patients hospitalisés par Medicare par admission augmentaient à un taux inférieur au taux de croissance national. L'État fixait les tarifs des services hospitaliers et tous les tiers payaient le même tarif. Cet effort a évolué en 2014 vers un budget hospitalier global qui englobait les services hospitaliers hospitaliers et ambulatoires. Sous ce qui est devenu connu sous le nom de Maryland Modèle tout-payeur, l'État a créé un budget annuel prospectif pour chaque hôpital sur la base des tendances historiques des dépenses, les revenus annuels étant soumis à un plafond fixe. Les hôpitaux ont continué à recevoir des paiements à l'acte, mais ont eu la possibilité d'ajuster leurs tarifs nominaux tout au long de l'année pour respecter le budget.

Alors que nous examinions ce modèle innovant, nous nous sommes tournés vers les données. Notre groupe a trouvé convaincante une 2019 rapport de CMS évaluant le Maryland All-Payer Model qui a démontré sur cinq ans une croissance plus lente de 2.8 % des dépenses de Medicare que dans un groupe de comparaison apparié, ce qui a permis à Medicare d'économiser près d'un milliard de dollars (par rapport aux dépenses du groupe de comparaison). Un autre bilan positif CMS trouvé était que «presque tous les hôpitaux investissaient dans la coordination des soins, la planification des congés, la dotation en personnel de travail social, les programmes de transition des soins aux patients et l'utilisation systématique des plans de soins aux patients» en réponse au modèle. En 2019, le Maryland s'est appuyé sur son succès et est passé à un modèle de coût total des soins qui a étendu sa tarification aux prestataires non hospitaliers. Nous apprenons encore l'impact de cette nouvelle itération.

L'exemple du Massachusetts

Dans le Massachusetts, une autre approche pour ralentir les dépenses de santé a été entreprise par la Massachusetts Health Policy Commission (HPC), une agence d'État indépendante créée par la loi en 2012. Les taux de dépenses de santé de l'État dépassant historiquement la moyenne nationale, le Massachusetts a chargé la Commission pour le maintenir en ligne avec la croissance économique globale de l'État. Le conseil des commissaires du HPC établit un repère annuel de croissance des coûts des soins de santé, un objectif à l'échelle de l'État pour le taux de croissance des dépenses totales de soins de santé, qui comprend toutes les dépenses médicales payées aux payeurs privés et publics, les montants de participation aux frais du patient et le coût net de l'assurance privée. En outre, la Commission dispose de pouvoirs de surveillance et d'exécution pour traiter les dépenses aberrantes. Jusqu'à présent, l'État a obtenu des résultats mitigés, maintenant constamment et avec succès la croissance en dessous de la moyenne nationale, mais dépassant certaines années la référence.

L'un des membres de notre propre Conseil, l'économiste de la santé de Harvard, David Cutler, siège à cette Commission et a partagé ses expériences significatives avec notre groupe.

David m'a dit : « Avoir un objectif de croissance des dépenses concentre l'attention du personnel clinique et des payeurs sur le besoin urgent d'économiser de l'argent. Il représente un engagement à maintenir l'abordabilité des soins de santé qui énonce ce que le public attend du secteur des soins de santé. Cela aide également le gouvernement à comprendre ce dont le secteur de la santé a besoin pour réduire les coûts. Il a poursuivi: "Dans le Massachusetts, nous avons trouvé que la cible et les actions environnantes inspirées par celle-ci étaient essentielles pour réduire la croissance des dépenses médicales."

Recommandations de rapport

Compte tenu des actions de mobilisation du Maryland et du Massachusetts, nous avons reflété dans notre rapport que: "Un ingrédient manquant dans les efforts américains pour modérer la croissance des dépenses de santé est un lieu d'action collective." Certains autres États semblent d'accord. Outre le Maryland et le Massachusetts, la Californie, le Connecticut, le Delaware, le Nevada, le New Jersey, l'Oregon, le Rhode Island et Washington envisagent ou mettent activement en œuvre des initiatives visant à modérer les dépenses de santé en fixant des objectifs.

Le Conseil encourage ce type d'action de l'État, avec le soutien du gouvernement fédéral, pour convoquer les parties prenantes afin qu'elles s'engagent dans la collecte, l'analyse et la discussion de données nécessaires qui peuvent stimuler l'établissement, le suivi et l'application d'objectifs de croissance des dépenses de santé qui sont correctement évalués par rapport à l'économie. croissance. Notre rapport détaille quatre recommandations pour permettre cette approche :

· Établissement d'objectifs de croissance des dépenses fondés sur des données – Les États sont encouragés à établir des taux cibles de croissance des dépenses de santé en fonction de la taille de leur économie et conformément aux objectifs de l'État en matière d'équité, d'abordabilité et d'accès. Cela peut être fait individuellement, en coordination avec d'autres États ou avec le gouvernement fédéral, et le mécanisme peut être une commission similaire à celles utilisées dans le Maryland ou le Massachusetts, ou par le biais d'autres structures dédiées ou préexistantes. La gouvernance doit être assurée par diverses parties prenantes et dans la transparence publique. Les objectifs de croissance peuvent être rattachés à un indicateur économique clé, tel que le produit brut de l'État, le revenu des ménages, le salaire ou l'indice des prix à la consommation.

· Surveillance de la croissance des dépenses appuyée par des données – Les États qui adoptent des objectifs de croissance des dépenses devraient développer une entité de surveillance – habilitée par la législation ou une action exécutive – pour obliger les parties prenantes à fournir des données et suivre les performances par rapport à l'objectif. Cette composante est nécessaire pour comprendre la variation des dépenses et les taux de croissance élevés et leurs moteurs, identifier les parties prenantes spécifiques connaissant des dépenses ou une croissance élevées et détecter les disparités entre les sous-groupes de population.

· Application fondée sur des données des objectifs de croissance des dépenses – Pour que les objectifs soient efficaces, il faut un mécanisme d'application. Les mesures d'application peuvent varier en fonction de l'entité (telle que le payeur ou le système de santé) et du résultat souhaité, et peuvent inclure la communication publique de données, la justification publique des dépenses ou des prix, des plans d'amélioration des performances ou des amendes directes et autres sanctions. La Commission du Massachusetts a principalement utilisé une stratégie « naming and shaming » pour encourager les payeurs et les prestataires à limiter les dépenses aberrantes, bien que plus récemment, la Commission ait mis en œuvre un plan d'amélioration des performances pour un grand système de santé. Comme le montre l'expérience du Massachusetts, il peut être nécessaire d'ajuster les mécanismes d'application pour faire face à des situations différentes.

· Soutien fédéral à l'infrastructure de données – L'infrastructure de données nécessaire pour mettre en œuvre les objectifs de croissance des dépenses est coûteuse et nécessite un personnel hautement qualifié. Nous recommandons un soutien fédéral aux États qui s'engagent à entreprendre ce travail. Le gouvernement fédéral peut également fournir des normes de données communes et diffuser les meilleures pratiques.

Nous nous sommes concentrés sur les États en raison de leur activité préexistante dans cet espace et de leur capacité à mettre en œuvre ces changements de politique plus rapidement, ainsi que de leur compréhension nuancée des besoins de leur population. Cependant, une approche dirigée par l'État présente également des inconvénients, notamment la création d'un patchwork encore plus large de données différentes et d'exigences de déclaration pour les payeurs et les fournisseurs qui ont des présences dans plusieurs États. Nous verrions également des variations dans la mise en œuvre car certains États – comme avec l'expansion de Medicaid – choisiront de ne pas participer.

Il existe également certains domaines des prix des soins de santé où les États ont un contrôle minimal, y compris les actions des employeurs et des fiducies auto-assurés, et certains aspects des prix des médicaments, y compris les brevets fédéraux. Pour ces raisons, le Conseil encourage les États qui s'engagent dans ce travail à rechercher la coordination fédérale et l'interopérabilité entre les États afin de réduire les charges de déclaration pour les acteurs multi-États.

Minority Report

Ces préoccupations faisaient partie de la raison pour laquelle un sous-ensemble de membres du Conseil a émis une opinion minoritaire sur les objectifs de croissance des dépenses fixés par l'État, qui a été incluse dans la version finale. Rapport des affaires de santé. En raison de certains doutes quant à la pertinence de ces modèles pour tous les États, compte tenu de la grande diversité géographique, de la taille de la population, des budgets des États et du climat politique, l'ensemble du Conseil n'a pas soutenu cette approche. C'est le seul segment de recommandations où un rapport minoritaire a été enregistré, que j'ai cosigné.

Le point de vue minoritaire n'a pas rejeté purement et simplement les taux de croissance des dépenses, mais a plutôt recommandé d'attendre plus de données avant d'encourager la participation des 50 États. Nous avons noté : « Il semble plus prudent de se tourner vers ces premiers acteurs pour générer les preuves nécessaires à l'appui ou au rejet de la fixation d'objectifs afin que les États restants puissent apprendre de leur expérience. Certains États enregistrant des taux de croissance aussi bas que 2013 % sur la période 2019-XNUMX, ils peuvent ne pas convenir à l'infrastructure de données à grande échelle, à la dotation en personnel et aux investissements dans le système de santé nécessaires pour adopter efficacement les objectifs de croissance.

Nous avons également exprimé notre inquiétude quant au fait que cette approche était en contradiction avec certaines des autres recommandations de notre rapport, à savoir réduire les coûts administratifs et éviter les interventions de tarification sur les marchés concurrentiels des soins de santé.

Regard vers l'avenir

Alors que de plus en plus d'États se lancent dans le défi de fixer des objectifs de croissance des dépenses, nous aurons l'occasion d'apprendre d'une augmentation significative de la collecte et du suivi des données qui éclaireront nos décisions en matière de soins de santé et nous permettront de mieux servir nos populations de patients. Que nous adoptions des objectifs de croissance dans tous les États, au niveau fédéral ou strictement selon les besoins, il s'agit d'un outil qui devrait être évalué plus avant lorsque nous cherchons des moyens de modérer la croissance systémique et démesurée des dépenses de santé.