Comment le centre de transplantation cardiaque le plus achalandé au monde a vu le jour - Une histoire intérieure de la première décennie

Le Vanderbilt Transplant Center est actuellement le centre de transplantation cardiaque le plus fréquenté au monde. C'est l'histoire de la construction des fondations de ce que le Centre est devenu aujourd'hui - un récit de la première décennie des 34 années écoulées depuis la fondation de ce premier centre de transplantation d'organes multidisciplinaire et multidisciplinaire. Plus de 12,300 XNUMX greffes adultes et pédiatriques ont été réalisées à Vanderbilt. Non seulement Vanderbilt effectue plus de transplantations cardiaques par an que tout autre centre, mais c'est là que le plus long patient transplanté pulmonaire survivant a été transplanté il y a plus de trois décennies.

Tout a commencé par un appel téléphonique.

En 1985, j'étais boursier en chirurgie de transplantation à la faculté de médecine de l'Université de Stanford, opérant sous la tutelle du Dr Norman Shumway. Shumway est considéré comme le «père de la transplantation cardiaque», un titre qui convient à mon mentor qui était un scientifique-chirurgien fondé sur la recherche. Pendant plus de deux décennies avant mon arrivée à Stanford, Shumway avait systématiquement mené des recherches scientifiques fondamentales et précliniques sur la transplantation qui ont abouti à la réalisation de la première transplantation cardiaque humaine aux États-Unis le 6 janvier 1968 (Dr Christiaan Barnard, utilisant les techniques et les connaissances que Shumway avait développées au fil des décennies, ont effectué la première transplantation cardiaque interhumaine en Afrique du Sud un mois auparavant.).

C'est alors que je terminais mon programme de bourses sous Shumway que tard dans la soirée, mon téléphone a sonné. À l'autre bout de la ligne se trouvait le Dr Harvey Bender, chef de la chirurgie cardiaque à Vanderbilt : « Bill », dit-il, « Ike Robinson (alors vice-chancelier de Vanderbilt) et j'aimerais que vous reveniez à Nashville pour rejoindre Walter (Merrill, MD) pour démarrer et construire un programme de transplantation cardiaque.

À l'époque, la transplantation cardiaque en était à ses balbutiements. Les premiers résultats cliniques prometteurs de Shumway, solidement ancrés dans plus de deux décennies de recherches fondamentales et précliniques minutieuses, ont suggéré que la transplantation cardiaque deviendrait un jour une routine. À ce moment-là, cependant, pas une seule transplantation cardiaque n'avait été effectuée dans le Tennessee. Le champ était encore considéré comme expérimental.

J'étais intrigué par l'offre de Bender, mais j'avais imaginé un rêve beaucoup plus grand que celui qu'il avait proposé. Ce rêve était de créer un nouveau concept — un centre de transplantation multi-organes et multidisciplinaire sous un même toit. Personne ne l'avait fait. La grande vision comprendrait des soins de transplantation plus holistiques et axés sur le patient - pour les cœurs, mais aussi pour une multitude d'organes. Une telle échelle conduirait à de meilleurs soins aux patients et à des synergies que d'autres programmes ne pourraient jamais atteindre.

L'appel de Bender m'a inspiré à approfondir mes recherches et à affiner ce qui s'était infiltré dans mon esprit. C'était un objectif audacieux, mais je savais qu'au bon endroit, avec les bonnes ressources et avec un engagement inébranlable envers la découverte scientifique continue, il deviendrait une réalité.

Étendre le modèle d'organe unique de Stanford à un centre multi-organe : collaboration

À Stanford, le Dr Shumway s'était concentré sur l'élimination des silos ; il s'est fait le champion du pouvoir de l'équipe collaborative, respectant expressément le rôle vital des infirmières (très inhabituel pour les chirurgiens cardiaques de ces premiers jours !) et de tous les membres de l'équipe de transplantation. Sous sa direction au début des années 1980, il m'a appris le pouvoir d'organiser en équipes soudées des professionnels d'horizons variés. D'excellents soins de transplantation, a-t-il pratiqué, étaient mieux réalisés en réunissant des professionnels de la recherche, des soins cliniques et de l'éducation. Je savais que cela devait être appliqué au nouveau modèle de transplantation multi-organes de Vanderbilt, avec la dimension distinctement unique de cette opération sur toute une gamme d'organes, pas seulement sur le cœur.

Au centre de transplantation nouvellement conçu de Vanderbilt, les anesthésiologistes, les chirurgiens, les psychiatres, les infirmières, les travailleurs sociaux, les spécialistes de la réadaptation et de la physiothérapie, les scientifiques cliniques, les éthiciens et les experts en maladies infectieuses s'engageraient tous sur un même site, côte à côte, tous laser focalisé sur le patient. L'échange naturel et fluide au sein d'un même centre entre les nombreuses disciplines médicales, chirurgicales et de recherche ferait émerger de nouvelles idées à explorer. Peut-être, songions-nous dans les années 1980, réussirions-nous même un jour des greffes d'un seul poumon, notoirement infructueuses dans ces années-là.

Une seule institution, l'Université de Pittsburgh, avait tenté quelque chose de similaire, alors sous la direction du célèbre chirurgien spécialiste de la greffe du foie, le Dr Thomas Starzl. Mais là, la transplantation était isolée par type d'organe dans des programmes séparés, sans colocalisation géographique. Dans d'autres programmes existants à travers le pays, la transplantation a été construite autour d'un seul organe, la plupart étant cloisonnée autour d'un seul chirurgien de haut niveau. Un tel accent sur un seul chirurgien - ou un seul organe - a généralement conduit à un programme qui ne pouvait pas être maintenu pendant des décennies. Notre objectif était de jeter les bases d'un programme qui prospérerait pendant des générations.

Le déménagement à Vanderbilt : faire du rêve une réalité

De retour à Stanford, tout en terminant ma bourse, j'ai officialisé le plan. J'ai préparé une proposition commerciale, de recherche et clinique de 45 pages qui décrivait en détail comment le nouveau centre réussirait, même à une époque où le remboursement par un tiers pour la transplantation cardiaque n'existait pas. Les barrières financières étaient redoutables.

J'ai accepté le poste et suis arrivé chez Vanderbilt en 1985.

Nous avons réuni l'équipe de transplantation multidisciplinaire envisagée et, ensemble, nous avons formulé une mission unique, autour de laquelle nous nous sommes tous alignés sur le plan culturel : « Faire progresser les aspects médicaux et scientifiques de la transplantation grâce à des programmes innovants et multispécialisés dans les domaines de l'éducation, de la recherche et de la clinique. pratique."

L'équipe que nous avons réunie collectivement s'est engagée à faire de Vanderbilt le leader national de la transplantation - et nous le ferions en incluant et en maîtrisant l'ensemble du spectre des soins, des soins chroniques avant la transplantation, en passant par l'intervention chirurgicale, aux soins à long terme du patient et la famille après la greffe. C'était des décennies avant la prise de conscience actuelle de l'importance des « épisodes de soins » pour les soins fondés sur les valeurs. Il s'agissait de bien plus que des « résultats chirurgicaux ». Il s'agissait de ce qu'il y avait de mieux pour nos patients et leurs familles avant, pendant et longtemps après la procédure de greffe.

Heureusement, Vanderbilt avait une solide expérience en transplantation. La décennie précédente, les Drs. Keith Johnson et Bob Richie avaient établi ensemble un programme de greffe de rein très réussi à Nashville à Vanderbilt. Mais le grand rêve s'étendait bien au-delà du rein : nous ajouterions le cœur, puis le foie, le pancréas, la moelle osseuse, les poumons et les greffes combinées de cœur et de poumon. Nous recruterions un expert dédié aux maladies infectieuses avec des connaissances spécialisées en transplantation à partager avec tous les organes. Nous ferions appel à un éthicien de la transplantation à temps plein, inconnu à l'époque, pour nous aider à faire le tri dans les décisions difficiles de vie et de mort dans ce nouveau monde de forte demande de transplantation mais de pénurie d'organes de donneurs. Qui recevrait les rares organes et qui mourrait en attendant ? Les procédures scientifiques qui progressent rapidement, jamais possibles auparavant, ont introduit de nouveaux problèmes d'équité en santé que la société n'avait jamais eu à prendre en compte. Nous avons donc intégré dès le départ le cadre d'examen de ces questions éthiques au Centre.

Pour la transplantation, des données précises et facilement accessibles étaient plus importantes pour le succès que pour tout autre domaine médical. Nous avions besoin des données cliniques et financières en temps réel pour pouvoir faire progresser intelligemment et en toute sécurité ce nouveau domaine en constante évolution, et pas seulement le laisser évoluer. Dès le premier jour, nous, au Centre, avons tout mesuré : les coûts, les processus, les mesures de la qualité, les résultats et les résultats fonctionnels.

La transplantation est devenue le domaine de la médecine le plus réglementé. Le gouvernement fédéral, pour la première fois, a sagement exigé ces données, non seulement pour les procédures financées par le gouvernement, mais pour toutes les greffes. Le secteur de la transplantation était considéré comme un bien public. Dans le monde de la transplantation, nous avions des années d'avance sur les autres spécialités médicales en matière de rapport et de mesure des résultats cliniques.

Une leçon du passé : le rôle essentiel de l'innovation

Lorsque nous avons entrepris notre voyage au milieu des années 1980, la transplantation cardiaque n'en était qu'à ses balbutiements. Chaque pas en avant réussi introduirait de nouveaux problèmes, de nouveaux défis, qui exigeraient de nouvelles solutions. L'innovation avec une réinvention continue, nous le savions, devait être intégrée dans notre culture. Ainsi, nous avons construit une équipe passionnée par la résolution continue de problèmes pour ce qui allait se dérouler.

J'ai eu une expérience antérieure lors d'une formation en chirurgie à Boston qui m'a appris le coût élevé de l'innovation. En 1980, en tant que résident en chirurgie cardiaque au Massachusetts General Hospital (MGH), le conseil d'administration de l'hôpital a imposé de façon spectaculaire un moratoire indéfini sur la transplantation cardiaque. Cette annonce surprenante, dont les raisons ont été exposées dans le prestigieux New England Journal of Medicine, ont cité le coût et une philosophie utilitariste - la question cruciale, ont-ils écrit, étant "quel choix récolterait le plus grand bien pour le plus grand nombre".

J'étais abasourdi – et profondément déçu. J'ai fortement ressenti que la décision politique des administrateurs, aussi bien intentionnée soit-elle, était à courte vue et erronée sur la base de la science de l'époque. Comment les hôpitaux mêmes qui avaient été les pionniers de la transplantation rénale trois décennies plus tôt pouvaient-ils interdire une procédure cardiaque prometteuse qui pourrait éventuellement sauver des milliers de vies ? Au lieu de travailler avec leurs nombreuses ressources pour être les pionniers de cette procédure qui progresse rapidement bien que nouvelle, la direction de l'hôpital a brusquement fermé la porte à l'innovation clinique et à la recherche qui amélioreraient les soins aux patients. L'interdiction de l'innovation clinique s'est étendue aux autres hôpitaux de Harvard à Boston.

Certes avec une pointe d'amertume en raison de ma propre conviction quant à l'avenir des transplantations cardiaques et pulmonaires, j'ai quitté l'HGM et Boston pour rejoindre Shumway à Stanford, qui s'était engagé dans une recherche clinique et une innovation fortes. Et il a fallu des années après la levée du moratoire pour que Boston rattrape les autres centres. Il y a un coût à dire « non » à l'innovation.

Engagement institutionnel envers l'innovation et l'équité

Dès le départ, chez Vanderbilt, nous avons fait de l'équité en santé une priorité. Nous pensions que ces innovations salvatrices devraient être accessibles non seulement à la petite minorité qui pourrait débourser six chiffres pour un nouveau cœur. La direction de Vanderbilt, en particulier le conseil d'administration, nous a approuvés en ouvrant nos portes aux patients qui en ont le plus besoin, pas seulement à ceux qui pouvaient se permettre de payer. En fin de compte, bien sûr, notre Centre devra payer ses propres frais. Mais au cours des premières années des années 1980, lorsque les assureurs n'avaient pas encore commencé à couvrir la transplantation, Vanderbilt a absorbé les coûts initiaux des patients. Cet investissement initial judicieux nous a permis de développer très tôt le volume de patients, d'accumuler les données et de développer l'expertise nécessaire pour démontrer, grâce à des résultats mesurés de manière exhaustive, l'immense valeur de la transplantation cardiaque pour le patient, la communauté et, finalement, la nation.

Gagner la désignation quelques années après nos débuts en tant que «centre d'excellence» national pour des entreprises telles que Honeywell et Blue Cross, puis pour Medicare, nous a permis de monter le dossier convaincant et fondé sur des preuves pour une assurance commerciale plus étendue et le remboursement de Medicaid, et donc un accès accru pour tous les patients. L'investissement dans l'innovation et l'équité en santé a établi une base solide pour l'avenir, devenant les pierres angulaires de notre culture et de notre mission.

Participer activement à la politique publique

La transplantation cardiaque dépend d'un approvisionnement limité en organes de donneurs, qui est fortement réglementé pour assurer la sécurité et l'équité. Ainsi, dès le départ, nous savions qu'une grande partie de nos progrès dépendrait des politiques publiques élaborées et mises en œuvre au niveau de l'État et au niveau national. Bien que nous ayons été formés en tant qu'équipe médicale, nous avons compris qu'il était impératif pour nous de nous engager activement dans les politiques publiques.

La direction de notre centre a soutenu et participé à l'évolution précoce du United Network for Organ Sharing (UNOS) mandaté par le gouvernement afin de garantir à tous les Américains un accès équitable et juste à ces nouvelles procédures vitales. D'une note historique intéressante, le modèle original d'UNOS au milieu des années 1980 est né du système préexistant Fondation d'approvisionnement en organes du sud-est, où Keith Johnson de Vanderbilt et d'autres s'étaient activement engagés et jouaient des rôles de leadership.

Au niveau de l'État, lorsqu'en 1990, le Tennessee a retiré la carte de donneur d'organes du dos du permis de conduire de l'État, nous, au Centre, avons lancé et dirigé la campagne populaire à l'échelle de l'État appelée «Donnez vie à votre permis». Deux ans plus tard, la carte de donneur a été restituée aux licences où elle est restée au cours des 30 dernières années.

Aujourd'hui : le centre de transplantation cardiaque le plus fréquenté au monde

Le Vanderbilt Transplant Center a effectué plus de 12,300 XNUMX greffes adultes et pédiatriques au total. C'est en cours d'exécution plus de transplantations cardiaques que n'importe qui dans le monde. Pour toutes les greffes, c'est cinquième dans le pays. Il s'agit de l'un des rares programmes de transplantation désignés par le Département américain des anciens combattants pour fournir des transplantations cardiaques et hépatiques aux anciens combattants de notre pays.

Les fondations solides du Centre ont été posées au cours de sa première décennie d'existence. Il a été construit sur un rêve - et une culture et un engagement envers la science, les données, l'innovation et l'orientation patient. Les deux décennies suivantes, dont d'autres raconteront l'histoire, ont connu une formidable croissance :

· Cœur : En 1989, la première année du Centre multi-organes (cinq ans après la première transplantation cardiaque à Vanderbilt), nous avons effectué 28 transplantations cardiaques, parmi les plus élevées du pays. Trente-deux ans plus tard, en 2022, le Centre réalise un record 141 transplantations cardiaques, plus que tout autre centre dans le monde (l'Asie ne rapporte pas de données.). Cette étape a été franchie sous la direction du Dr Ashish Shah et du Dr Kelly Schlendorf. Plus de 1,749 XNUMX transplantations cardiaques ont été réalisées à Vanderbilt.

· Rein : Plus de 7,100 1989 greffes de rein, pancréas-rein simultanées et pancréas ont été réalisées à Vanderbilt. En 89, le Centre a effectué XNUMX procédures de transplantation rénale; ce nombre a plus que triplé pour 315 dès 2021.

· Poumon : En 1990, nous avons lancé notre programme de greffe d'un seul poumon, réalisant cinq greffes la première année, sous la direction de l'auteur et pneumologue, le Dr Jim Loyd. En 2021, le Centre a réalisé 54 transplantations pulmonaires. Au cours de la durée de vie du programme, plus de 700 transplantations pulmonaires et cœur-poumons combinés ont été réalisées.

Pamela Everett Smith, le quatrième patient transplanté pulmonaire de notre centre en 1990, est le patient transplanté pulmonaire unique le plus ancien connu aux États-Unis. Le Dr Walter Merrill et l'auteur (Frist) ont effectué sa greffe il y a 32 ans. Dans un article de 2021 du Journaliste VUMC, Pamela a partagé: "J'ai 56 ans maintenant et je ne pensais pas en voir 30, encore moins 56. Je remercie simplement Dieu pour chaque jour qu'il me donne."

· Foie : En 1990, le Dr Wright Pinson, aujourd'hui directeur général adjoint et directeur du système de santé au Vanderbilt University Medical Center, a été recruté pour lancer le programme de greffe du foie. En 2021, le Centre a réalisé Foie 123 greffes. Plus de 2,700 1993 greffes de foie ont été effectuées depuis que le Dr Pinson a lancé le programme. Le Dr Pinson a succédé à l'auteur en tant que directeur du Centre de transplantation en 2011 et ​​a occupé ce poste jusqu'en XNUMX.

Vanderbilt est également le chef de file national dans l'expansion des donneurs, pionnier à la fois dans l'utilisation de donneurs exposés à l'hépatite C dans la transplantation de receveurs non infectés (qui sont ensuite traités après la transplantation) et dans le ex vivo système de perfusion, qui améliore la qualité de l'organe et prolonge la fenêtre de temps de fonctionnement en utilisant une machine pour pomper le sang en continu à travers l'organe plutôt que de le stocker sur de la glace avant la transplantation.

C'est l'histoire de la première décennie, qui a jeté les bases solides sur lesquelles s'est poursuivie une remarquable trajectoire de croissance. Aujourd'hui, plus de 30 ans après sa fondation, le Vanderbilt Transplant Center continue de transformer d'innombrables vies et de dépasser nos premiers rêves. Nous remercions les nombreux médecins et membres du personnel qui ont travaillé pour faire de ce rêve une réalité. Et un remerciement particulier aux patients et familles qui nous ont confié leurs soins.