Conditions d'assurance maladie à apprendre au début de l'inscription ouverte

Il s'agit d'avoir un lien direct avec le cœur des opérations de votre saison d'inscription ouverte, le moment où chaque année des millions de travailleurs et de retraités américains doit choisir un plan de santé, qu'ils soient neufs ou existants.

Mais choisir une assurance maladie peut être une entreprise vertigineuse. Les plans de santé comportent de nombreuses parties mobiles - qui peuvent ne pas être mises au point à première vue. Et chacun a des implications financières pour les acheteurs.

"C'est déroutant, et les gens n'ont aucune idée du montant qu'ils pourraient potentiellement avoir à payer", a déclaré Caroline McClanahan, planificateur financier certifié et fondateur de Life Planning Partners, basé à Jacksonville, en Floride. Elle est également médecin.

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Faire une erreur peut être coûteux; les consommateurs sont généralement enfermés dans leur assurance maladie pendant un an, à quelques exceptions près.

Voici un guide des principaux éléments de coût de l'assurance maladie et de leur impact sur votre facture.

La prime est la somme que vous payez chaque mois à un assureur pour participer au plan de santé.

C'est peut-être l'élément de coût le plus transparent et le plus facile à comprendre d'un plan de santé - l'équivalent d'un prix affiché.

La prime moyenne pour un particulier est de 7,911 659 $ par an – ou 2022 $ par mois – en XNUMX, selon un rapport sur la couverture de l'employeur par la Kaiser Family Foundation, une organisation à but non lucratif. C'est 22,463 1,872 $ par année — XNUMX XNUMX $ par mois — pour la couverture familiale.

Cependant, les employeurs paient souvent une part de ces primes pour leurs travailleurs, ce qui réduit considérablement les coûts. Le travailleur moyen paie un total de 1,327 111 $ par an – soit 6,106 $ par mois – pour une couverture individuelle et 509 2022 $ – XNUMX $ par mois – pour une couverture familiale en XNUMX, après prise en compte de la part des employeurs.

Votre paiement mensuel peut être supérieur ou inférieur selon le type de plan que vous choisissez, la taille de votre employeur, votre géographie et d'autres facteurs, selon KFF.

Des primes peu élevées ne se traduisent pas nécessairement par une bonne valeur. Vous devrez peut-être payer une grosse facture plus tard si vous consultez un médecin ou payez pour une procédure, selon le plan.

"Lorsque vous magasinez pour une assurance maladie, les gens achètent naturellement comme ils le font pour la plupart des produits - par le prix", a déclaré Karen Pollitz, codirectrice du programme de KFF sur la protection des patients et des consommateurs.

"Si vous achetez des chaussures de tennis ou du riz, vous savez ce que vous obtenez" pour le prix, a-t-elle déclaré. «Mais les gens ne devraient pas se contenter de magasiner les prix, car l'assurance maladie n'est pas une marchandise.

"Les plans peuvent être assez différents" les uns des autres, a-t-elle ajouté.

De nombreux travailleurs doivent également une quote-part – un forfait en dollars – lorsqu'ils consultent un médecin. Un « co-paiement » est une forme de partage des coûts avec les assureurs-maladie.

Le patient moyen paie 27 $ pour chaque visite chez un médecin de soins primaires et 44 $ pour consulter un médecin de soins spécialisés, selon KFF.

Les patients peuvent devoir un partage des coûts supplémentaire comme la coassurance, un pourcentage des frais de santé que le consommateur partage avec l'assureur. Cela commence généralement après que vous avez payé votre franchise annuelle (un concept expliqué plus en détail ci-dessous).

Le taux moyen de coassurance est de 19 % pour les soins primaires et de 20 % pour les services de soins spécialisés, selon les données de la KFF. L'assureur paierait les 81 % et 80 % restants, respectivement.

À titre d'exemple : si un service spécialisé coûte 1,000 20 $, le patient moyen paierait 200 % — ou XNUMX $ — et l'assureur paierait le reste.

Les co-paiements et la coassurance peuvent varier selon le service, avec des classifications distinctes pour les visites au bureau, les hospitalisations ou les médicaments sur ordonnance, selon la KFF. Les tarifs et la couverture peuvent également différer pour les fournisseurs en réseau et hors réseau.

Les franchises sont une autre forme courante de partage des coûts.

Il s'agit de la somme annuelle qu'un consommateur doit payer de sa poche avant que l'assureur-maladie ne commence à payer les services.

Quatre-vingt-huit pour cent des travailleurs couverts par un régime de santé ont une franchise en 2022, selon KFF. La personne moyenne avec une couverture individuelle a une franchise de 1,763 XNUMX $.

La franchise s'articule avec d'autres formes de partage des coûts.

Voici un exemple basé sur des frais d'hospitalisation de 1,000 500 $. Un patient avec une franchise de 500 $ paie les premiers 20 $ de sa poche. Ce patient bénéficie également d'une coassurance de 100 %, soit 20 $ (soit 500 % de la facture restante de 600 $). Cette personne paierait un total de XNUMX $ de sa poche pour cette visite à l'hôpital.

Les plans de santé peuvent avoir plus d'une franchise - peut-être une pour les soins médicaux généraux et une autre pour les prestations pharmaceutiques, par exemple, a déclaré Pollitz.

Les régimes familiaux peuvent également évaluer les franchises de deux manières : en combinant les débours annuels totaux de tous les membres de la famille et/ou en soumettant chaque membre de la famille à une franchise annuelle distincte avant que le régime ne couvre les coûts pour ce membre.

La franchise moyenne peut varier considérablement selon le type de régime : 1,322 1,451 $ dans un régime d'organisation de fournisseur privilégié (OPP) ; 1,907 2,539 $ dans un plan d'organisation de maintien de la santé (HMO); XNUMX XNUMX $ dans un plan de point de service (POS); et XNUMX XNUMX $ dans un plan de santé à franchise élevée, selon les données de la KFF sur la couverture unique. (Les détails des types de plans sont plus détaillés ci-dessous.)

La plupart des gens ont également un « maximum de dépenses ».

Il s'agit d'une limite sur le partage des coûts totaux que les consommateurs paient au cours de l'année - y compris les co-paiements, la coassurance et les franchises.

"L'assureur ne peut pas vous demander une quote-part chez le médecin ou la pharmacie, ou vous frapper pour plus de franchises", a déclaré Pollitz. "C'est ça; vous avez donné votre livre de chair.

Plus de 99% des travailleurs avec une couverture unique sont dans un plan avec un maximum déboursé, selon KFF.

Et la fourchette peut être large : 8 % des travailleurs bénéficiant d'une couverture unique ont un maximum de moins de 2,000 26 $, mais 6,000 % en ont un de XNUMX XNUMX $ ou plus, selon les données de la KFF.

Débours maximums pour les plans de santé achetés via un marché de la Loi sur les soins abordables ne peut pas dépasser 9,100 18,200 $ pour les particuliers ou 2023 XNUMX $ pour une famille en XNUMX.

Les assureurs-maladie traitent les services et les coûts différemment en fonction de leur « réseau ».

« En réseau » désigne les médecins et autres prestataires de soins de santé qui font partie du réseau préféré d'un assureur. Les assureurs signent des contrats et négocient les tarifs avec ces prestataires du réseau. Ce n'est pas le cas pour les fournisseurs « hors réseau ».

Voici pourquoi c'est important : les franchises et les maximums déboursés sont beaucoup plus élevés lorsque les consommateurs recherchent des soins en dehors du réseau de leur assureur - s'élevant généralement à environ le double du montant dans le réseau, a déclaré McClanahan.

Il n'y a parfois aucun plafond sur les coûts annuels des soins hors réseau.

"L'assurance maladie concerne vraiment le réseau", a déclaré Pollitz.

"Votre responsabilité financière pour sortir du réseau peut être vraiment assez dramatique", a-t-elle ajouté. "Cela peut vous exposer à de graves factures médicales."

Certaines catégories de forfaits n'autorisent pas la couverture des services hors réseau, à quelques exceptions près.

Par exemple, les plans HMO sont parmi les types d'assurance les moins chers, selon à Etna. Parmi les compromis : Les plans exigent que les consommateurs choisissent des médecins du réseau et exigent des références d'un médecin de soins primaires avant de voir un spécialiste.

De même, les plans EPO nécessitent également des services en réseau pour la couverture d'assurance, mais offrent généralement plus de choix que les HMO.

Les plans de point de vente nécessitent des références pour une visite chez un spécialiste, mais permettent une certaine couverture hors réseau. Les plans PPO comportent généralement des primes plus élevées mais ont plus de flexibilité, permettant des visites hors réseau et spécialisées sans référence.  

"Les plans les moins chers ont des réseaux plus maigres", a déclaré McClanahan. "Si vous n'aimez pas les médecins, vous risquez de ne pas avoir le bon choix et de devoir sortir du réseau."

Il y a un croisement entre les plans de santé à franchise élevée et d'autres types de plans ; les premiers comportent généralement des franchises de plus de 1,000 2,000 $ et XNUMX XNUMX $, respectivement, pour une couverture individuelle et familiale et sont jumelés à un compte d'épargne santé, un un moyen fiscalement avantageux pour les consommateurs d'économiser en vue de futurs frais médicaux.

Le budget est l'une des considérations les plus importantes, a déclaré Winnie Soleil, cofondateur et directeur général de Sun Group Wealth Partners à Irvine, en Californie, et membre du conseil consultatif de CNBC.

Par exemple, auriez-vous du mal à payer une facture médicale de 1,000 XNUMX $ si vous avez besoin de soins de santé ? Si tel est le cas, un plan de santé avec une prime mensuelle plus élevée et une franchise plus petite peut être votre meilleur pari, a déclaré Sun.

De même, les Américains plus âgés ou ceux qui ont besoin de beaucoup de soins de santé chaque année – ou qui s'attendent à subir une intervention coûteuse au cours de l'année à venir – feraient peut-être bien de choisir un plan avec une prime mensuelle plus élevée mais des exigences de partage des coûts moins élevées.

Les personnes en bonne santé qui ne maximisent généralement pas leurs dépenses de santé chaque année peuvent trouver globalement moins cher d'avoir un plan à franchise élevée avec un compte d'épargne santé, a déclaré McClanahan.

Les consommateurs qui s'inscrivent à un plan à franchise élevée devraient utiliser leurs économies mensuelles sur les primes pour financer un HSA, ont déclaré les conseillers.

"Comprenez les premiers dollars et les derniers dollars potentiels lors de la sélection de votre assurance", a déclaré McClanahan, faisant référence aux primes initiales et au partage des coûts en aval.

Chaque plan de santé a un "résumé des avantages et de la couverture", qui présente les informations clés sur le partage des coûts et les détails du plan de manière uniforme dans toutes les assurances maladie, a déclaré Pollitz.

"J'invite les gens à passer un peu de temps avec le SBC", a-t-elle déclaré. « N'attendez pas une heure avant la date limite pour jeter un coup d'œil. Les enjeux sont élevés."

De plus, si vous utilisez actuellement un médecin ou un réseau de fournisseurs que vous aimez, assurez-vous que ces fournisseurs sont couverts par votre nouveau régime d'assurance si vous avez l'intention de changer, a déclaré McClanahan. Vous pouvez consulter l'annuaire en ligne du réseau d'un assureur ou appeler votre médecin ou votre prestataire pour lui demander s'il accepte votre nouvelle assurance.

Le même raisonnement s'applique aux médicaments sur ordonnance, a déclaré Sun : le coût de vos ordonnances actuelles changerait-il dans le cadre d'un nouveau plan de santé ?