Les meilleurs plans de santé américains sont-ils injustement attaqués ?

Avantage Medicare (MA) est le programme en vertu duquel les personnes âgées et les personnes handicapées peuvent s'inscrire à des régimes de santé privés, similaires aux régimes auxquels nombre d'entre eux appartenaient en tant qu'employés. Le programme occupe une place véritablement unique dans notre système de santé.

Il n'y a que deux endroits dans notre système de soins de santé où les inscrits reçoivent des subventions gouvernementales pour choisir une fois par an parmi des régimes d'assurance concurrents. Dans le Échanges Obamacare, les plans ont franchises exorbitantes, des réseaux trop étroits et des primes si élevées que presque personne n'achetait d'assurance dans la partie non subventionnée du marché jusqu'à ce que le Congrès crée un renflouement temporaire l'année dernière.

Les Programme Medicare Advantage, en revanche, a inscrit près de la moitié de toutes les personnes éligibles et a des taux de satisfaction de 90 % ou plus.

Il y a de bonnes raisons pour lesquelles le programme MA fonctionne si bien.

Medicare Advantage est le seul endroit dans tout le système de soins de santé où les plans de santé se spécialisent dans diverses maladies chroniques et font de la publicité pour attirer les patients atteints de ces maladies. En revanche, aucun employeur dans tout le pays ne cherche à attirer des employés atteints de diabète, de maladies cardiaques ou de cancer. Les plans dans les échanges Obamacare semblent également ne pas s'intéresser aux inscrits à coût élevé. Au contraire, ces régimes, ainsi que la plupart des régimes d'employeurs, semblent conçus pour attirer les personnes en bonne santé et éviter les malades.

Dans le programme Medicare Advantage, un médecin qui découvre un changement dans l'état de santé d'un patient peut utiliser cette information pour obtenir un paiement de prime plus élevé pour ce patient. C'est l'une des raisons pour lesquelles les plans de MA ont un intérêt financier à découvrir des problèmes médicaux et à les résoudre. Et c'est pourquoi Medicare Advantage est le seul endroit dans tout le système de soins de santé où les plans de santé se font concurrence agressivement pour résoudre les problèmes des personnes malades.

Des études montrent que les plans MA fournissent dans l'ensemble des soins de meilleure qualité à un coût inférieur à celui de l'assurance-maladie payante. Par exemple, une étude récente a constaté que les plans MA coûtaient 1,704 XNUMX $ de moins par inscrit et par an, toutes choses égales par ailleurs. Fait intéressant, les plans les mieux notés sont gérés par des médecins et ne sont pas nécessairement des HMO. IntegraNet Santé à Houston est un exemple de plan géré par un médecin qui obtient des scores de qualité très élevés et rémunère ses médecins à l'acte.

Les personnes âgées peuvent généralement s'inscrire à un plan MA pour un maximum de leurs primes de la partie B (ambulatoire) et de la partie D (médicaments). Cela signifie qu'ils évitent presque 2,000 $ par année pour l'assurance medigap, que d'autres bénéficiaires dépensent pour combler les lacunes de l'assurance-maladie régulière. Ils reçoivent également des prestations supplémentaires telles que les soins auditifs, visuels et dentaires qui ne sont pas disponibles dans le cadre de l'assurance-maladie régulière.

Les plans MA répondent également aux besoins des populations marginalisées. Deux Américains à faible revenu éligibles sur trois participent à des plans de MA, ainsi que plus de la moitié de tous les Afro-Américains et plus de 60 % des Hispaniques.

Alors quel est le problème? Lors d'une récente audience à la Chambre des représentants, les témoins en avaient une flopée. Critiques extérieures sont également intervenus. Je vais aborder ces questions une par une.

Les plans MA refusent-ils aux inscrits d'avoir besoin de soins de santé ?

Les critiques ont souligné un rapport par le Bureau de l'Inspecteur général (OIG) de la Santé et des Services sociaux. Il a trouvé des cas où les demandes d'autorisation préalable des médecins pour un médicament ou une procédure ont été refusées par les régimes d'AM, même si la demande était conforme aux règles générales de Medicare. Bien qu'il n'ait trouvé aucun cas de patients se voyant refuser les soins nécessaires, le rapport a soulevé le spectre de cette possibilité.

Cependant, (1) l'étude n'a examiné qu'une poignée de demandes d'autorisation préalable (247 sur une population de 28 millions d'inscrits); (2) parmi celles-ci, 95 % des demandes ont été approuvées ; et (3) parmi ceux qui n'ont pas été approuvés, seulement 13 % (33 cas au total) étaient discutables.

Voici le problème avec le rapport de l'OIG. UN majorité des médecins dire que de 15% à 30% des soins sont inutiles. L'autorisation préalable est utilisée pour éviter les procédures qui sont inutiles et même dangereuses. De plus, presque tout le monde s'entend pour dire que notre système de santé offre trop de soins de faible valeur et trop peu de soins de grande valeur. L'ensemble du système MA a été créé en partie pour résoudre ce problème. Si les plans MA font ce qu'ils sont censés faire, nous nous attendrions à ce qu'ils fournissent moins de certains types de services et plus d'autres types. Pour évaluer le programme avec précision, le rapport de l'OIG devait comparer les plans MA avec ce qui se passe dans le cadre de l'assurance-maladie traditionnelle. Pourtant, c'est le genre de comparaison que le rapport de l'OIG n'a pas fait.

Les plans MA surchargent-ils le gouvernement ?

Les critiques soulignent également un rapport par la Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, un organisme indépendant qui conseille le Congrès). Il a constaté que les évaluations des problèmes médicaux des patients (« scores de risque ») sont plus élevées dans les plans MA que dans l'assurance-maladie traditionnelle, ce qui entraîne des paiements de primes plus élevés. Pourtant, c'est à prévoir. Étant donné que les plans MA sont payés plus si les inscrits ont plus de problèmes de santé, ils ont une incitation financière à trouver et à documenter des problèmes médicaux. En revanche, un médecin rémunéré à l'acte n'a pas de telles incitations et peut donc être moins prudent dans la tenue des dossiers des patients.

Dans la mesure où les scores de risque élevés posent problème, une partie de la réponse consiste à effectuer des audits et à infliger des amendes aux plans de santé qui se trompent excessivement dans le codage des patients. Des mesures plus drastiques devraient être prises en cas de fraude réelle. Il convient toutefois de garder à l'esprit qu'une estimation 60 milliard de dollars une année de dépenses d'assurance-maladie est perdue à cause de la fraude - et presque tout cela est dans l'assurance-maladie régulière, pas dans les plans MA.

Le gouvernement paie-t-il trop cher pour les plans MA?

A Étude MedPAC conclut que Medicare paie 4% de plus que ce qu'il aurait dépensé si les inscrits à la MA avaient été dans Medicare régulier. Cependant, un étude de l'industrie conclut exactement le contraire - que Medicare dépense 9% de moins. Georges Halvorson, ancien PDG de Kaiser Permanente, qualifie l'étude MedPAC de « mauvaise qualité » et note que les plans MA ont 35 % de jours d'urgence en moins, 40 % de jours d'hospitalisation en moins et beaucoup plus d'eVisites.

Même MedPAC, soit dit en passant, dit que les plans MA sont plus rentables.

Les plans d'AMM ne desservent-ils pas les patients qui ont les conditions les plus critiques ? Les critiques soulignent également un rapport par le General Accounting Office (GAO) constatant que les patients dans les plans MA sont plus susceptibles de se désinscrire et de revenir à l'assurance-maladie régulière au cours de leur dernière année de vie. Vraisemblablement, c'est le moment où les patients sont les plus malades, nécessitant les soins les plus coûteux.

Cependant, le taux de désinscription parmi ce groupe n'était que de 4.6% contre 1.7% pour les autres inscrits. Cela signifie que plus de 95 % des patients au cours de la dernière année de vie ne sont pas retournés à l'assurance-maladie régulière.

De plus, il y a bonnes raisons pourquoi les patients en phase terminale pourraient se désinscrire, n'ayant rien à voir avec la qualité de leurs soins. Ils peuvent choisir d'entrer dans un hospice, par exemple, ou de déménager pour se rapprocher de leur famille.

Oui, certaines réformes sont nécessaires.

Le programme de maîtrise n'est pas parfait. Il y a un certain nombre de réformes nécessaires, y compris rendre l'inscription continue. Les personnes inscrites devraient pouvoir accéder au plan qui leur convient dès que leur état de santé change, plutôt que d'attendre 12 mois pour une période d'inscription ouverte. Mais cette réforme et d'autres ne feraient qu'améliorer un bon programme.

J'écrirai plus sur ces changements à l'avenir.